申 请 人（职工）：申请人的姓名、性别、年龄、民族、职业、住址、工作单位和联系电话；

委托代理人：姓名、工作单位、职务、代理权限。

被申请人（企业）：企业的名称、地址。

法定代表人：姓名、职务和联系电话；

委托代理人：姓名、工作单位、职务、代理权限。

申请事项：1……

2……

3……

事实和理由：发生争议的经过以及申请事项的法律依据。

    此致

×××劳动人事争议仲裁委员会

                                申请人：×××（捺印）

                                  年  月  日